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DEPENDENCIA A LA NICOTINA

FUMAR COMO UNA ADICCIÓN

Dra. María Cristina Minervini*

*Secretaría del Interior de la Sociedad de Alergia e Inmunología.

Centro Pedagógico de Alergia e Inmunología – CEPAJ. Córdoba, Argentina.

Grupo argentino de Estudio de Epidemiología Respiratoria.  

¿Por qué los fumadores siguen fumando a pesar de conocer perfectamente que esto se asocia perfectamente en la calidad de vida, enfermedad y muerte? Esto puede contestarse con tres palabras: “porque son adictos”. El consumo de tabaco no sólo causa enfermedades sino que es una enfermedad en sí misma: la adicción al tabaco.

Sin embargo esta respuesta genera más preguntas que respuestas.

1.      ¿Puede considerarse a la nicotina una droga peligrosa?

2.      ¿Qué factores pueden predecir quién se transformará en fumador y quién no?

3.      ¿Cuál es la naturaleza, es decir los mecanismos naturales y de aprendizaje de esta adicción?

4.      ¿Se puede diagnosticar de alguna forma la dependencia?

No existen respuestas absolutas, sí tentativas que a su vez generan... más preguntas. Aquí se desarrollan las respuestas a algunas de ellas.

 1.      ¿Podríamos considerar a la nicotina una droga peligrosa?

Ya no tenemos dudas de que podemos considerarla una droga peligrosa debido a su rápida acción, incluida la neurorreguladora, a su fácil acceso y al hecho de que sus efectos sobrepasan las circunstancias que indujeron su uso. Eso quiere decir que genera una adicción, condición médica que lleva a la pérdida de control en el uso, con el agregado de un consumo continuo a pesar de los problemas que genera.

Oscar Wilde capturó este concepto, a veces oculto, cuando dijo, “fumar es el tipo perfecto de estado de placer perfecto. Es exquisito, y a uno lo deja insatisfecho, ¿Qué más uno puede pedir?”.

Luego de una pitada, la nicotina ingresa rápidamente en el sistema nervioso central, en donde activa un complejo mecanismo de mensajes químicos y neurobiológicos mediados principalmente por la dopamina. Este circuito de neurotransmisión es también conocido como de recompensa o de felicidad, por su íntima relación con las experiencias cerebrales placenteras. Tanto es así que el actual director del Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA) usa la expresión  “religión de la dopamia” al referirse al tabaquismo y a otras adicciones.

El cigarrillo es considerado una droga por el manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales de los Estados Unidos, e integra la lista de las adicciones graves en los tratados más prestigiosos, como el Drug Abuse Handbook y el libro de tratamiento de Abuso de Sustancias, de la Asociación de Psiquiatría. El consumo de tabaco es una forma de auto-medicación. La gente busca en el cigarrillo una forma de controlar la ansiedad y la depresión, pero paga, a cambio de la sensación que le ofrecen los químicos compulsivamente inhalados, un precio extremadamente alto.

El 40% de los que prueban el cigarrillo se vuelven fumadores regulares, de esos, el 90% se hacen adictos y cumplen con los criterios diagnósticos  de adicción de la American Psychiatric Assotiaton, presentando aproximadamente la misma de esta población síndrome de supresión o abstinencia en la cesación. Esta información contrasta con los estudios que determinan que sólo el 15% de los que toman bebidas alcohólicas se vuelven adictos.

En algunos estudios se puede apreciar que la mayoría de los fumadores sabe que fumar es dañino y quiere dejar, pero menos del 7% de los que lo intentan, alcanzan un año de abstinencia. En otros estudios se demuestra que a pesar de que el 70% de los fumadores reconozca su deseo de querer abandonar el cigarrillo sólo el 3 al 5% de los que lo intentan sin asistencia logran abstinencia al año y aun aquellos que ingresan a tratamientos formales recaen en un consumo hasta el 80%.

La fuerza de esta dependencia queda penosamente ilustrada por el hecho de que el 50% de los sobrevivientes de infarto de miocardio, resección pulmonar y traqueotomía vuelven a fumar.

Finalmente el 45% de los fumadores casi uno de cada dos morirá a causa del tabaquismo o por enfermedades relacionadas.

 2.      ¿Qué factores pueden predecir quién se transformará en fumador y quién no?

Factores de riesgo para ser fumador

            El estado de fumador es una característica que está entremezclada con dimensiones de personalidad, y psicopatología, que a su vez están medidas por características genéticas. Todo esto está influenciado por otros factores que se interrelacionan con la característica de ser fumador, y que incluyen el sexo, el estado socioeconómico, la cultura y el medio ambiente, y diferencias en la respuesta a la nicotina marcadas genéticamente.

                     a)      Factores co-mórbidos.

·        Entre todos los factores co-mórbidos que acompañan al fumador la historia de depresión es el factor que tiene la asociación mas fuerte. En algunos grupos los porcentajes de depresión llegan hasta el 60% y estos son los que más fallan en los intentos de dejar el cigarrillo. Algunas investigaciones han demostrado una fuerte asociación genética entre fumar y depresión.

·        Genética del fumador, psicopatología y educación e inteligencia.

Estudios en mellizos demuestran en forma reiterada una determinación genética para ser fumador. La naturaleza genética contribuye en forma importante para las diferencias individuales en la predisposición a reacciones afectivas y cognitivas del medio ambiente con el individuo, y el desarrollo de actividades, y el desarrollo de habilidades sociales, percepción de sí mismo en relación con el medio ambiente y varios componentes de la personalidad. Existen factores genéticos que contribuyen en forma sustancial con los tipos principales de personalidad y de cultura e inteligencia  y también con los trastornos psiquiátricos principales. La expresión biológica de predisposición a ser un fumador incluye rasgos fundamentales de la personalidad y psicopatología pero también otras diferencias individuales  como la recompensa por consumo de nicotina y sensibilidades en la aversión a la misma pueden estar presentes y ser importantes.

 ·        Relación entre personalidad /temperamento y ser fumador.

Tanto el ser fumador como trastornos psiquiátricos se asocian con y se pueden predecir por los rasgos principales de la personalidad. Las formas básicas pueden dividirse en extravertida (E) , tipo neurótica (N) y tipo psicótica (P). La personalidad tipo E experimentó en otras décadas la presión para fumar cuando esto era más aceptado por la sociedad. Los individuos con gran componente de personalidad N están predispuestos a depresión, ansiedad y trastornos relacionados tanto genéticamente como por la presión del medio ambiente. En contraste con la personalidad  E, la asociación entre fumar y personalidad N y los trastornos neuróticos han crecido en las últimas décadas en los países en donde la prevalencia del tabaquismo en la población general ha disminuido. Estudios prospectivos en niños y adolescentes valorando este tipo de personalidad han demostrado que puede predecir el estado del fumador. La personalidad P también se asocia con tabaquismo y en parte es debido a que reduce la impulsividad de este tipo de personalidad.

·        Otros factores co-mórbidos que se asocian con fumar son, la alteración en el comportamiento del hábito alimenticio y el déficit atencional del adulto.

                b)      Factores ambientales.

·        En la actualidad se está produciendo un gran cambio demográfico global en la población fumadora que se está desplazando hacia los que se encuentran en situaciones de desventaja, poblaciones menos afluentes y con menor educación.

·        Por otro lado se ha visto que cuanto mayor es el esfuerzo anti-tabáquico a nivel de salud pública, menor es la prevalencia de consumo en la población general pero la dependencia es más intensa en los fumadores restantes, quienes son, por lo tanto más refractarios a las campañas.

·        No se puede dejar de mencionar el rol de los factores sociales. La iniciación al uso del tabaco era anteriormente tan común que se utilizaba como ritual de crecimiento, por lo menos para los hombres jóvenes. Esto es lo que todavía sucede en muchas partes del mundo.  El estado de fumador de los amigos es un buen predictor de riesgo para ser fumador, lo que indica la importancia de los factores sociales en la iniciación. El fumar en los padres y hermanos mayores también es predictivo, sin embargo, también indica la contribución de factores genéticos.

3.      ¿Cuál es la naturaleza, es decir los mecanismos naturales y de aprendizaje de esta adicción?

 Neurobiología de la adicción.

            Estudiar la neurobiología de la adicción permitirá comprender el inicio y mantenimiento del consumo y abuso de cualquier droga. Las drogas que se consumen de esta forma tienen la característica de reforzar e incrementar una respuesta y de esta forma perpetuar el hábito de consumo, transformándolo en una adicción. Las respuestas que se refuerzan pueden generar placer o recompensa, funcionar como auto-medicación, una forma de evitar el síndrome de abstinencia, etc.

            Hoy no existen dudas sobre la adicción o dependencia en el tabaquismo por dos razones. La primera es la dependencia a la nicotina caracterizada por un uso compulsivo y persistente y la segunda es el síndrome de abstinencia por la falta de nicotina, caracterizado por un conjunto de síntomas (sensación de malestar o mal humor, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad, dificultad en la concentración, irritabilidad, disminución del ritmo cardíaco, aumento del apetito, ganancia de peso y necesidad imperiosa de fumar). Este síndrome es el responsable de que fumadores no puedan permanecer en abstinencia de fumar por más de unos pocos días.

            Esta aducción se asocia con un número de cambios  en la estructura y función del sistema endocrino y nervioso entre otros: la neurobiología de la adicción se localiza sobre todo en el sistema meso-córtico-límbico-dopaminérgico. Este es un lugar clave para generar la recompensa no solo para la nicotina sino también para otras drogas como alcohol, cocaína, opiáceos, y anfetaminas. Las propiedades fisiológicas de las sustancias adictivas se relacionan con la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens.

            El cerebro tiene receptores para nicotina. Está demostrado que a mayor consumo de nicotina existe mayor número de receptores. Estudios experimentales en ratas  y ratones demostraron que los expuestos a la nicotina tenían un aumento entre el 30 al 100% de receptores entre los 0 a 21 días de exposición. En el cerebro humano de fumadores el número de receptores aumenta entre un 100 a 300%, si se los compara con los no fumadores. La nicotina, actúa a través de sus receptores colinérgicos de nicotina. En el núcleo accumbes, locus ceruleus, locus Níger y el sistema mesolímbico dopaminérgico, produce liberación de neurotransmisiones (dopamina, péptidos, opiáceos, serotonina, glutamato, GABA, norepinefrina, vasoprisina, y b-endorfinas) mientras que otras sustancias del cigarrillo actúan disminuyendo que cataboliza la dopamina, monoaminooxidasa (MAO). Estos neurotransmisores son los responsables de sensaciones placenteras de euforia, aumento de la memoria y atención, disminución del apetito, efecto antidepresivo y sedante, generando la sensación de sentirse “bien” y de funcionar en forma óptima durante el tiempo que recibe la dosis diaria (recompensa positiva). Muchas de estas sensaciones se corresponden con cambios en el EEG, en el metabolismo de la glucosa cerebral y en la realización de tests cognoscitivos.

A pesar de que todos los productos del tabaco son tóxicos y adictivos, el cigarrillo es el mejor estudiado. La administración de nicotina a partir del cigarrillo produce efectos explosivos en el cerebro dentro de los 10 segundos de una pitada. Una persona puede estar recibiendo 300 golpes de nicotina en el cerebro por día.

            El agregado de químicos al cigarrillo, como los compuestos de amonio, pueden aumentar la nicotina libre que se absorbe de una forma mucho más rápida que la forma de nicotina unida o ionizada. El acetaldehído, que puede agregarse directamente o generarse como un producto de pirolisis de algunos aditivos, puede reaccionar cinérgicamente con la nicotina para producir un fuerte efecto de refuerzo adictivo. Otros aditivos que se le agregan al cigarrillo pueden enmascarar el efecto irritante del humo del cigarrillo y por lo tanto permitir inhalaciones más profundas hacia el pulmón.

            Todos estos factores contribuyen a la severa batalla que deben dar los fumadores para permanecer en abstinencia.